<서식 1: 학습지 지원 신청서>

『제주도민 외국어 학습비 지원 – 전화·화상 외국어교육 학습비 지원』신청서

신청자 성명
신청자 생년월일	년 월 일
지원언어	□ 영어 □ 일본어 □ 중국어 □ 스페인어 □ 기타언어( )
학습 교육기관명
학습 연월	20 년 월 ~ 월
결제 학습비 (실결제금액 기재)	원
신청자 계좌번호	*제출하는 통장사본과 반드시 동일	은행명	*토스뱅크 불가
｢제주도민 외국어 학습비 지원 – 전화·화상 외국어교육 학습비 지원｣ 교육과정을 신청한 후 이수하였기에 학습비를 신청합니다. <첨부> 1. 주민등록등본(모집 공고일 이후(공고일 포함) 발급된 서류) 1부. 2. 학습비 결제 영수증(카드결제 영수증만 인정) 1부. 3. 통장사본(신청서와 동일한 본인 명의 통장) 1부. 4. 개인정보제공 동의서 1부. 신청자: (서명) (재)제주평생교육장학진흥원장 귀하

<서식 2: 개인정보 수집･이용･제3자 제공 동의서>

개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제3자 제공 동의서

(재)제주평생교육장학진흥원에서 ｢제주도민 외국어 학습비 지원 – 전화·화상 외국어교육 학습비 지원｣의 원활한 운영을 위해 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집ㆍ이용ㆍ제3자 제공을 하고자 합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

▶개인정보 이용 동의(고유식별정보)

수집ㆍ이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집ㆍ이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
주소, 성명, 생년월일, 연락처, 은행명, 계좌번호	본인식별절차, 학습비 지급에 이용	｢제주도민 외국어 학습비 지원 – 전화·화상 외국어교육 학습비 지원｣ 운영 기간 및 학습참여 및 지원 여부 확인 시에만 이용

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

❍ 거부에 따른 불이익: 위 제공사항은 (재)제주평생교육장학진흥원 ｢제주도민 외국어 학습비 지원 – 전화·화상 외국어교육 학습비 지원｣ 학습자 선정 및 지원에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 참여 신청이 어려워짐을 알려드립니다.

□ 동의함.	□ 동의하지 않음.

▶개인정보의 제3자 제공 동의(고유식별정보)

개인정보를 제공받는자	제공하는 개인정보의 항목	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용기간 및 보유기간
제주특별자치도청	주소, 성명, 생년월일, 연락처, 은행명, 계좌번호	자격 여부 및 지원금액 조회	｢제주도민 외국어 학습비 지원 – 전화·화상 외국어교육 학습비 지원｣ 운영 기간

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

❍ 거부에 따른 불이익: 위 제공사항은 (재)제주평생교육장학진흥원 ｢제주도민 외국어 학습비 지원 – 전화·화상 외국어교육 학습비 지원｣ 학습자 선정 및 지원에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 참여 신청이 어려워짐을 알려드립니다.

□ 동의함.	□ 동의하지 않음.

본인은 본 “개인정보의 수집ㆍ이용ㆍ제3자 제공 동의서” 내용을 읽고 명확히 이해하였으며,

이에 동의합니다.

20    .      .      .

성명(본인) :	(서명)