<서식 제1호>

개인정보 수집․이용․제3자 제공 동의서

(재)제주평생교육장학진흥원에서 2026년도 제주인재육성 장학생 선발을 위한 자격 확인과 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집․이용․제3자 제공을 하고자 합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 체크ㆍ서명하여 주시기 바랍니다.

▶개인정보 수집ㆍ이용 동의(고유식별정보)

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
주소, 성명, 주민등록번호, 연락처	본인식별절차에 이용	장학금 수혜기간 및 제증명서 발급시에만 이용
부·모 및 보호자 주소, 성명, 주민등록번호, 연락처	본인식별절차에 이용	장학금 수혜기간 및 제증명서 발급시에만 이용

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다. 다만, 위 제공사항은 장학생 선발에 반드시 필요한 사항으로 거부 시에는 장학금 신청 접수를 할 수 없습니다.

개인정보 수집ㆍ이용 동의     □ 동의함	□ 동의하지 않음.

▶개인정보의 제3자 제공 동의(고유식별정보)

개인정보를 제공받는자	제공하는 개인정보의 항목	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용기간 및 보유기간
제주특별자치도, 제주특별자치도교육청, 해당 학교, 한국장학재단	신청자 주소, 성명, 주민등록번호, 연락처	자격 여부 조회	장학금 수혜기간
	부·모 및 보호자 주소, 성명, 주민등록번호, 연락처	자격 여부 조회	장학금 수혜기간

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다. 다만, 위 제공사항은 장학생 선발에 반드시 필요한 사항으로 거부 시에는 장학금 신청 접수를 할 수 없습니다.

개인정보의 제3자 제공 동의     □ 동의함	□ 동의하지 않음

본인은 개인정보의 수집․이용․제공에 관한 개인정보 처리방침에 대해 본 내용을 충분히 이해하였으며, 상기 내용에 동의합니다.

2026.   .   .

성명(본인) :	(서명)    /    보호자 :	(서명)

*학생과 보호자 반드시 서명 바람

제주평생교육장학진흥원 이사장 귀하

<서식 제2호>

학자금 중복지원방지 및 상환(반환) 서약서

상기 본인은 등록금 범위를 초과하여 장학금을 중복으로 지원(본인의 부모 소속기관으로부터 받는 등록금 지원을 포함)받지 않을 것임을 서약하며, 한 학기 등록금 범위를 초과하여 장학금(학자금 중복지원의 범위에 포함되는 장학금)을 지원 받을 경우 즉시 상환 또는 반환 의무가 발생하는 것에 동의합니다.

또한 재단 또는 타 기관에서 지원받은 장학금과 학자금 대출잔액의 합계가 등록금 범위를 초과할 경우 장학금은 대출로 직접 상환될 수 있으며, 이후 장학금 취소 및 반환 등의 사유 발생 시 해당 대출 상환금액이 상환 취소될 수 있다는 것에 동의합니다.

2026.    .    .

❍ 학생 성명 :                  (날인 또는 서명)

❍ 부   성명 :                  (날인 또는 서명)

❍ 모   성명 :                  (날인 또는 서명)

(재)제주평생교육장학진흥원 이사장 귀하

<서식 제3호>

연 구  실 적 표

※최근 3년간(2023.5.11.∼2026.5.10.) SCI 또는 SCIE 등재 학술지 논문 게재 실적(1편)에 대하여 작성

※연구실적 증빙자료(사본) 는 학술지 등재 여부 및 저자 확인이 가능할 수 있도록 제출

성 명		휴대폰번호
논문 제목
저자명(본인밑줄)	※저자명 모두 기재(저자 총수: 명)
역할(본인)	□ 제1저자 □ 교신저자 □ 공동저자
학술지명	정식 명칭 기재
게재연월일
권(vol, No)
호(lssue)
페이지
SCI 등재 여부	□ Nature / Science / Cell □ SCI / SCIE / SSCI / A&HCI
DOI	논문 고유 식별 번호 기재(가능할 경우)
∘(별첨1) 학술지 등재 확인 증빙자료(필수) - 해당 학술지의 SCI(E) 등재 여부를 확인할 수 있는 객관적 자료 - 제출방법: Clarivate ‘Web of Science’ 검색 결과 화면 캡처(해당 연도 저널 리스트 포함) - 필수포함: JCR(Journal Citation Reports) 내 해당 학술지의 상세 정보 화면 캡처 ∘(별첨2) 저자 증명 자료(필수) - 논문 내 본인의 저자 등재 여부를 확인할 수 있는 자료(논문 첫 페이지 등) - 작성방법: 본인 이름에 밑줄 또는 형광펜 표시 ※제1저자 또는 교신저자인 경우 해당 표기 부분을 반드시 포함하여 강조 ∘(별첨3) 게재 확정 증빙자료(해당 시) - 논문이 최종 게재 승인되었으나 아직 발행 전인 경우에 한함 - 제출방법: 출판사ㆍ학회 발급 게재 확정 통보서(Acceptance Letter) 또는 공식 확인 메일 전문

<서식 제4호>

제주인재육성 장학생 추천서

추천대상 (학생)	성 명	(남/여)	생년월일
	학 교 명		학년/과정
	전 공		연 락 처
추천분야		2026년도 제주인재육성 장학금 재능 장학생
추천 이유 및 특기 사항
위 학생을 2026년도 제주인재육성 장학생으로 추천합니다. 년 월 일 추천인: 교사(학과장 이상) ○ ○ ○ (서명 또는 인) ○ ○ ○ ○ 학 교 장(대학(교) 총장) (직인) (재)제주평생교육장학진흥원 이사장 귀하

※ 추천인은 고등학생은 담임교사, 대학(원)생은 학과장·학장·대학원장으로 하며, 소속 기관의 직인을 반드시 날인하여야 함

<서식 제5호>

대회 입상 실적 증명서

수상자 인적사항	성 명	(남/여)		생년월일
	학 교 명			연 락 처
	응시분야		□ 개인 □ 단체	수상내역		□ 개인 □ 단체

대 회 명
개 최 일					개최회차 (누적기준)		제 회
주최/주관 기관					후원기관
대회전체	참가분야	예시) 5개 분야-초등부, 중등부, 고등부, 일반부, 신인부
	규 모	□ 국제 □ 전국			총 참가인원		명
입상실적		수상자 응시분야 참가인원			명
		입상구분		훈격		수상인원		※ 본인 입상에 해당되는 상(순위)에 ☑ 표시 ※ ( )안에는 등위에 해당되는 수상의 명칭을 기록 예시〕 1등상(대상) 2등상(최우수상) 3등상(우수상)
		□ 1등상( 수상명칭 )		대통령상		명
		□ 2등상( 수상명칭 )		ㅇㅇ장관상		명
		□ 3등상( 수상명칭 )		ㅇㅇ도지사상		명
		□ 4등상( 수상명칭 )		ㅇㅇ협회장상		명
		□ 5등상( 수상명칭 )		⦙		명
		□ 6등상( 수상명칭 )		⦙		명
		계				명
대회 개최기관		사업자등록번호 또는 고유번호 (비영리법인 등)			부 서 명
		담 당 자			전화번호
		기관주소
위의 사실을 증명합니다. 년 월 일 ○ ○ ○ ○ 학교(기관)장 (직인) (재)제주평생교육장학진흥원 이사장 귀하

<대회 입상 실적 증명서 작성요령>

1. 기본 작성방법

◦ 대회 입상 실적 인정 기간은 최근 2년(2024.5.11. ~ 2026.5.10.) 이내이며, 실적은 대회 상위 입상 성적 최대 3건에 한함

◦ 대회명칭은 약식 명칭이 아닌 공식 대회명을 기재하여야 함

◦ 대회 개최기관장의 직인을 날인하고, 대회 규모 및 입상 실적에 관한 정보를 포함해야  하므로 대회를 개최한 기관에 요청하여 ‘대회 입상 실적 증명서’를 발급받아야 함

◦ 입상실적 증명 기관의 별도 서식이 있는 경우 해당 서식으로 대체 제출 가능

단, 제출서류 미비 또는 실적 확인에 필요한 정보 부족에 따른 책임은 신청자 본인에게 있음.

◦ ‘대회 입상 실적 증명서’ 제출 시 증빙서류로 ‘상장사본’을 필수로 제출해야 함

◦ 상장 사본이 누락된 경우, 상장 사본은 제출하였으나 입상 실적 증명서를 제출하지 않은 경우, 지원자의 수상실적은 인정되지 않음

2. 항목별 작성방법

◦ 대회명, 개최일, 개최회차, 주최⋅주관기관 및 후원기관 등을 정확히 기재

◦ 참가분야(참가 구분)가 있는 경우 해당 내용을 기재하며, 구분이 없는 경우 ‘해당없음’으로 작성

예) 초등부, 중등부, 고등부, 대학부, 일반부 등

◦ 대회 규모(국제 / 전국)를 해당란에 체크

◦ ‘총 참가인원’은 대회 전체 참가자를 의미하며, 모든 참가자를 합산한 인원임

◦ ‘수상자 응시분야 참가인원’은 지원자가 참가한 해당 분야의 참가인원만 기재

◦ 입상실적 (     )안에는 해당 등위의 공식 상 명칭을 기재하고, 해당 상의 훈격을 함께 기재하여야 함

예) 1등상(대상) 대통령상, 2등상(최우수상) ㅇㅇ장관상, 3등상(우수상) ㅇㅇ도지사상, 4등상(장려상) ㅇㅇ협회장상

◦ 모든 내용은 대회 개최기관에서 확인 가능한 사실에 근거하여 작성하여야 함

<서식 제6호>

연 구  실 적 표

(전략산업 트랙 장학금-석사과정생)

※최근 3년간(2023.5.11.∼2026.5.10.) 논문 게재 실적(1편)에 대하여 작성

※연구실적 증빙자료(사본) 는 학술지 등재 여부 및 저자 확인이 가능할 수 있도록 제출

성 명		휴대폰번호
논문1 제목
저자명(본인밑줄)	※저자명 모두 기재(저자 총수: 명)
역할(본인)	□ 제1저자 □ 교신저자 □ 공동저자
학술지명	정식 명칭 기재
게재연월일
논문구분	□ Nature / Science / Cell □ SCOPUS / ESCI		□ SCI / SCIE / SSCI / A&HCI □ KCI 등재 □ KCI 등재후보
권(vol, No)
호(lssue)
페이지
질적지표	IF(JCR): / JCR 백분위: 상위 ( )% 이내
DOI	논문 고유 식별 번호 기재(가능할 경우)
∘(별첨1) 학술지 등재 확인 증빙자료(필수) - 해당 학술지의 SCI(E) 등재 여부를 확인할 수 있는 객관적 자료 - 제출방법: Clarivate ‘Web of Science’ 검색 결과 화면 캡처(해당 연도 저널 리스트 포함) - 필수포함: JCR(Journal Citation Reports) 내 해당 학술지의 상세 정보 화면 캡처 ∘(별첨2) 저자 증명 자료(필수) - 논문 내 본인의 저자 등재 여부를 확인할 수 있는 자료(논문 첫 페이지 등) - 작성방법: 본인 이름에 밑줄 또는 형광펜 표시 ※제1저자 또는 교신저자인 경우 해당 표기 부분을 반드시 포함하여 강조 ∘(별첨3) 게재 확정 증빙자료(해당 시) - 논문이 최종 게재 승인되었으나 아직 발행 전인 경우에 한함 - 제출방법: 출판사ㆍ학회 발급 게재 확정 통보서(Acceptance Letter) 또는 공식 확인 메일 전문

<서식 제7호>

연 구  실 적 표

(전략산업 트랙 장학금-박사과정생)

※최근 3년간(2023.5.11.∼2026.5.10.) 논문 게재 실적(최대 3편)에 대하여 작성

※연구실적 증빙자료(사본) 는 학술지 등재 여부 및 저자 확인이 가능할 수 있도록 제출

※필요 시 행을 추가하여 작성 가능

성 명		휴대폰번호
논문1 제목
저자명(본인밑줄)	※저자명 모두 기재(저자 총수: 명)
역할(본인)	□ 제1저자 □ 교신저자 □ 공동저자
학술지명	정식 명칭 기재
게재연월일
논문구분	□ Nature / Science / Cell □ SCOPUS / ESCI		□ SCI / SCIE / SSCI / A&HCI □ KCI 등재 □ KCI 등재후보
권(vol, No)
호(lssue)
페이지
질적지표	IF(JCR): / JCR 백분위: 상위 ( )% 이내
DOI	논문 고유 식별 번호 기재(가능할 경우)
논문2 제목
저자명(본인밑줄)	※저자명 모두 기재(저자 총수: 명)
역할(본인)	□ 제1저자 □ 교신저자 □ 공동저자
학술지명	정식 명칭 기재
게재연월일
논문구분	□ Nature / Science / Cell □ SCOPUS / ESCI		□ SCI / SCIE / SSCI / A&HCI □ KCI 등재 □ KCI 등재후보
권(vol, No)
호(lssue)
페이지
질적지표	IF(JCR): / JCR 백분위: 상위 ( )% 이내
DOI	논문 고유 식별 번호 기재(가능할 경우)
∘(별첨1) 학술지 등재 확인 증빙자료(필수) - 해당 학술지의 SCI(E) 등재 여부를 확인할 수 있는 객관적 자료 - 제출방법: Clarivate ‘Web of Science’ 검색 결과 화면 캡처(해당 연도 저널 리스트 포함) - 필수포함: JCR(Journal Citation Reports) 내 해당 학술지의 상세 정보 화면 캡처 ∘(별첨2) 저자 증명 자료(필수) - 논문 내 본인의 저자 등재 여부를 확인할 수 있는 자료(논문 첫 페이지 등) - 작성방법: 본인 이름에 밑줄 또는 형광펜 표시 ※제1저자 또는 교신저자인 경우 해당 표기 부분을 반드시 포함하여 강조 ∘(별첨3) 게재 확정 증빙자료(해당 시) - 논문이 최종 게재 승인되었으나 아직 발행 전인 경우에 한함 - 제출방법: 출판사ㆍ학회 발급 게재 확정 통보서(Acceptance Letter) 또는 공식 확인 메일 전문

<서식 제8호>

동일계통학과 확인서

성    명: ○○○

생년월일: ○○○○.○○.○○

학    번: ○○○○○○○○

○ 학 교 명: ○○○○○

○ 학과(전공): ○○○○○○○학과

상기인은 우리 대학교(원)의 학생으로서 재학 중인 ○○○○○학과는 「2026년도 제주인재육성 장학생 선발계획 공고문(2026.5.11.)」에 게재된 ‘전략산업 트랙 장학금’ 관련 학과와 동일계통의 학과임을 확인합니다.

20  년   월   일

학과장  ○ ○ ○  (서명 또는 인)

○ ○ ○ ○ 대 학(교)  총 장  (직인)

(재)제주평생교육장학진흥원 이사장 귀하