[서식 1] 참가 신청서

2026년「제주 청소년 글로벌 영어 탐험 캠프」참가 신청서
지 원 자 인적사항	성 명	(국문)							성별
		(영문)		여권 영문명 기재 *여권이 없을 시 발급 예정 영문명 기재
	연 락 처					생년 월일		0000.00.00
	학교·학년	○○중학교 / ○학년
	보호자 연락처	성명			관계			연락처
	주 소
직전학년 출결사항	□ 없음 □ 1회 결석 □ 2회 결석 □ 3회 결석 □ 4회 이상 결석						확인 교사 성명: (인)
□ 유의사항 1. 자기소개서는 지원자 본인이 자필로 작성하여야 하며, 사실에 입각하여 정직하게 자신의 능력 이나 경험, 특성 등을 구체적으로 기술해야 합니다. 2. 관련 제출 사항에 대한 사실 확인을 요청한 경우 지원자는 적극적으로 협조하여야 합니다. 3. 타인의 글을 표절하거나 AI 챗봇(ChatGPT 등)을 사용하여 작성한 경우 점수는 0점 처리됩니다. 4. 본 연수생 선발공고 및 기타 유의사항 미숙지로 인한 불이익 또는 연수 참가 제한 조치에 대하여 지원자(보호자)는 추가 이의를 제기할 수 없습니다.
지원자 및 보호자, 추천교사는 「2026년 제주 청소년 글로벌 영어 탐험 캠프」지원 내용 및 공고문 상의 유의 사항을 충분히 숙지하였기에 소정의 서류를 갖추어 참가신청서를 제출합니다. 2026년 월 일 지원자 : (인 / 서명) 보호자 : (인 / 서명) 추천 교사 : (인 / 서명) (재)제주평생교육장학진흥원장 귀하

참고		제출 서류 목록 및 제출 요령

구분	제출 서류 ※ 모든 제출 서류는 공고일(2026. 4. 20.) 이후 발급 분만 인정
공동 제출 서류	① [서식 1] 참가신청서 ② [서식 2] 자기소개서 ※ 본 양식을 활용하여 자유롭게 작성하되, 자필로 작성하여야 함 ③ [서식 3] 질병·병력 확인서 ④ [서식 4] 개인정보 제공·수집 및 이용 동의서 ⑤ [서식 5], [서식 6] 학부모 및 학생 연수 서약서 ⑥ 주민등록초본(본인) ※ 주민등록번호와 주소변동내역 반드시 표기 ⑦ 주민등록초본(부모 또는 법정 대리인) ※ 주민등록번호와 주소변동내역 반드시 표기 ⑧ 가족관계증명서 ⑨ 출입국 사실 증명서 ※ 2023. 4. 20. ~ 2026. 4. 20. 기간 설정 후 발급 ※ 정부24에서 발급 가능
사회적 배려 대상자 추가 제출 서류	⑩ [기초생활수급자] 국민기초생활수급자 증명서 ⑪ [차상위계층] 차상위계층확인서(우선돌봄차상위확인서)
❍ 서류 제출 요령 - 서식 및 제출서류 스캔 후 PDF 파일로 제출(신청자 성명을 파일명으로 하여 순서대로 묶어 하나의 파일로 저장 후 제출)

[서식 2] 자기소개서

「제주 청소년 글로벌 영어 탐험 캠프」연수생 자기소개서

성 명		학교·학년	○○중학교 / ○학년
자기소개서 작성요령(안) - 본 자기소개서는 지원자의 캠프 참여 의지, 영어 학습에 대한 관심과 노력, 학습 준비도 및 발전 가능성을 확인하기 위한 자료입니다. 자기소개서에는 다음 내용이 드러나도록 작성합니다. 평소 영어에 관심을 가지게 된 계기, 영어 학습을 위해 노력해 온 경험, 캠프에 참여하고자 하는 이유, 본 캠프가 자신의 진로·관심 분야와 어떻게 연결되는지, 그리고 캠프 참여 후의 학습 계획과 성장 목표를 구체적으로 작성합니다. 영어에 대한 관심, 배우고자 하는 의지, 스스로 노력해 온 과정, 앞으로의 발전 가능성이 잘 나타나도록 작성하시기 바랍니다. - 지원자 본인이 자필로 작성하여야 하며, 관련 제출 사항에 대한 사실 확인을 요청한 경우 지원자는 적극적으로 협조하여야 합니다. - 타인의 글을 표절하거나 AI 챗봇(ChatGPT 등)을 사용하여 작성한 경우 점수는 0점 처리됩니다.

위의 내용은 사실 과 다름이 없음을 확인합니다.

2026년     월      일

신청인                   (서명 또는 인)

[서식 3] 질병‧병력 확인서

「제주 청소년 글로벌 영어 탐험 캠프」연수생 질병·병력 확인서

성    명

생년월일

년   월   일

1. 본인은 제주 청소년 글로벌 영어 탐험 캠프 참여가 어려운 특이질병*이 없음을 확인합니다.

(       )

* 돌발상황 발생, 감염 위험 우려가 있는 질병 등

2. 운영 기관의 참고가 필요한 병력* 등 기재(해당 시 기재): (                )

* 의학적 질병, 정신과 약물 복용, 심리적 문제나 증상 등

3. 기타 특이사항(필요시 기재): (               )

4. 의학적 질병과 개인방역에 대한 치료를 포함한 모든 책임은 본인에게 있으며, 제주평생교육장학진흥원의 어떤 조치에도 이의를 제기하지 않을 것임을 동의합니다.

2026년     월     일

본인	성 명	:	(서명 또는 인)
	생년월일	:
보호자	성 명	:	(서명 또는 인)
	관 계	:
	생년월일	:

(재)제주평생교육장학진흥원장 귀하

[서식 4] 개인정보 제공‧수집 및 이용동의서

개인정보 수집 · 이용 및 제공 동의서

(재)제주평생교육장학진흥원(이하 ‘진흥원’)은 제주 청소년 글로벌 영어 탐험 캠프 운영과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집 · 이용하고자 합니다. 아래의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집 ‧ 이용에 동의

항목	수집 ‧ 이용 항목	수집 ‧ 이용 목적	보유 ‧ 이용기간
필수	성명(영문명), 성별, 생년월일, 연락처, 현재상태, 신청서, 자기소개서, 기재정보, 질병‧병력확인서 정보, 신청자격 및 관련 증빙자료	제주 청소년 글로벌 영어 탐험 캠프 사업 운영 참여자 선정, 사업안내 및 관련 정보제공, 통계분석, 만족도조사, 민원사무 처리 등	접수일로부터 5년

※ 위의 개인정보 수집 ‧ 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 제주 청소년 글로벌 영어 탐험 캠프 사업 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집 ‧ 이용하는데 동의하십니까?              □ 동의함  □ 동의하지 않음

□ 민감정보 수집 ‧ 이용에 대한 동의

수집 ‧ 이용 항목	수집 ‧ 이용 목적	보유 ‧ 이용기간
건강검진에 따른 질병 및 장애여부	해외 체류 시 참여자 건강관리	사업 종료 후 5년

※ 위의 민감정보 수집 ‧ 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 제주 청소년 글로벌 영어 탐험 캠프 사업 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 수집 ‧ 이용하는데 동의하십니까?              □ 동의함  □ 동의하지 않음

□ 고유식별정보 수집 ‧ 이용에 대한 동의

· 정보수집·이용 법적 근거: 고용정책기본법 제13조의 2, 제15조의2, 고용정책 기본법 시행령 제43조의 2(민감정보및고유식별정보의 처리)

수집 ‧ 이용 항목	수집 ‧ 이용 목적	보유 ‧ 이용기간
주민등록번호, 여권번호	참여자 선정 및 관리, 제출자료 진위확인 및 선발	사업 종료 후 5년

※ 위의 고유식별정보 수집 ‧ 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 제주 청소년 글로벌 영어 탐험 캠프 사업 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 수집 ‧ 이용하는데 동의하십니까?           □ 동의함  □ 동의하지 않음

□ 초상권 사용에 대한 동의

수집 ‧ 이용 항목	수집 ‧ 이용 목적	보유 ‧ 이용기간
사업 운영 시 촬영한 초상권(사진, 영상물 등)	사업 홍보를 위한 인터넷, 신문, 기타 온라인, 오프라인 매체 등 사용	사업 종료 후 5년

※ 위의 초상권 사용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 제주 청소년 글로벌 영어 탐험 캠프 사업 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 초상권 사용 ‧ 이용하는데 동의하십니까?              □ 동의함  □ 동의하지 않음

□ 개인정보의 위탁 제공에 대한 동의

· 정보 수집·이용 법적 근거: 개인정보보호법 제26조에 따라 위탁업무 수행목적 외 개인정보 처리금지, 기술적·관리적 보호조치, 수탁자에 대한 관리·감독, 손해배상 등 책임에 관한 사항을 계약서 등 문서에 명시하고, 수탁자가 개인정보를 안전하게 처리하는지를 감독하고 있음

수탁자	위탁하는 업무의 내용
000유학원(여행사)	제주 청소년 글로벌 영어 탐험 캠프 대행 용역 업체

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 제주 청소년 글로벌 영어 탐험 캠프 사업 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 위탁 제공하는데 동의하십니까?                □ 동의함  □ 동의하지 않음

□ 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의

제공받는 자	제공목적	제공하는 항목	보유 ‧ 이용기간
제주평생교육장학진흥원	사업 운영관리, 참여자 중복수혜 검토, 사업 성과관리, 담당자 연락, 상담, 사후관리 등	개인정보, 고유식별정보, 프로그램 참가 신청정보	접수일로부터 5년
기타 운영(위탁) 기관

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를  거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 제주 청소년 글로벌 영어 탐험 캠프 사업 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?           □ 동의함  □ 동의하지 않음

2026년   월   일

본인    성명              (서명 또는 인)

(재)제주평생교육장학진흥원 귀중

[서식 5] 학부모 연수 서약서

「제주 청소년 글로벌 영어 탐험 캠프」학부모 서약서

학생 이름		학교·학년	○○중학교 / ○학년

본 자녀는 「제주 청소년 글로벌 영어 탐험 캠프」 참가 희망자로서 해외 연수 활동을 수행할 수 있도록 선정되면, 보호자로서 다음 사항에 동의합니다.

1. 위 학생은 활동 기간 중 단체의 규칙을 준수한다.

2. 위 학생은 활동 기간 중 안전 수칙을 지키고 안전사고 예방에 최선을 다한다.

3. 위 학생의 건강 및 신변 안전을 위하여 평소 건강상 특이사항(질병, 알레르기 등)이 있는 경우 반드시 미리 알리고, 해당 질병에 관한 모든 문제는 학부모가 책임진다.

4. 위 학생은 활동 기간 중 관리자 또는 인솔자의 허가 없이는 어떠한 사유를 막론하고 단체 활동에서 이탈하지 않으며 독자적인 행동을 하지 않는다.

5. 위 학생의 부주의나 인솔자의 지도를 무시하여 발생하는 상해나 사고 발생 시 진흥원에 그 책임을 묻지 않고, 가입한 보험이 정한 한도 내에서만 보상받는다.

6. 위 학생의 부주의로 인한 분실, 도난 등 재산상 손해에 대하여서는 전적으로 위 학생 본인이 책임진다.

7. 천재지변 발생 시 제주평생교육장학진흥원 및 연수 운영기관의 판단으로 귀국 여부를 결정하고 조치토록 한다.

8. 해외 연수 대상자 선정 후 제출 서류 오류 또는 지정한 기한까지 증빙 서류 미 제출시 선정은 취소될 수 있다.

9. 본인은 위에 언급한 학생의 보호자로서 어떠한 간섭을 받은 바 없이 본인들이 자의로 본 동의서를 제출합니다.

2026년     월     일

보 호 자：________________ (서명/인)

(재)제주평생교육장학진흥원장 귀하

[서식 6] 학생 연수 서약서

「제주 청소년 글로벌 영어 탐험 캠프」학생 서약서

이 름		학교·학년	○○중학교 / ○학년

본인은「제주 청소년 글로벌 영어 탐험 캠프」 참가 희망자로서, 연수생으로 선정되면 다음 사항을 준수하고 성실히 노력하며 모든 활동에 최선을 다할 것을 서약합니다.

1. 나는 참가가 결정되는 순간부터 연수 활동을 마치고 돌아오는 순간까지 인솔자의 지도와 단체의 규칙을 엄격히 준수하며, 안전사고 예방에 최선을 다하겠습니다.

2. 나는 타국의 문화를 존중하는 태도로 배우려 애쓰고 타인을 배려하고 이해하도록 노력하며 학생으로서의 명예와 품위를 지키기 위해 최선을 다하겠습니다.

3. 나는 항상 긍정적인 생각을 가지고 즐거운 마음으로 행동하며 주어진 역할과 과제 수행에 책임을 다하고 팀워크를 높일 수 있도록 노력하겠습니다.

4. 나는 현지 사정에 의해 추가적인 활동이나 변동사항이 생길 수 있음을 숙지하고 이로 인해 불성실한 태도로 참가하는 일 없이 끝까지 성실하게 임하겠습니다.

5. 나는 프로그램 활동 기간 중 안전과 건강을 위해 최대한 주의를 기울이며 본인의 부주의 또는 인솔자 지도 무시로 인해 발생하는 상해, 질병, 사고, 재산상 손해 등에 대하여는 본인이 책임지겠습니다.

2026년     월     일

참 가 자：________________ (서명/인)

(재)제주평생교육장학진흥원장 귀하